Глиобластома (WHO Grade 4, IDH-wild type) — самая частая и агрессивная первичная злокачественная опухоль головного мозга у взрослых. Она развивается из глиальных клеток, поддерживающих ткань мозга, и диффузно прорастает в окружающее вещество мозга, поэтому у неё нет настоящей капсулы или чёткой границы. Именно этот инфильтративный характер роста означает, что микроскопические участки опухоли могут оставаться в окружающей ткани даже тогда, когда видимая часть опухоли кажется полностью удалённой. Хирургия почти всегда является первым шагом, но по этой причине лечение не ограничивается только операцией.
Опухоль обычно быстро прогрессирует, и симптомы нередко развиваются всего за несколько недель. Окончательный диагноз и план лечения подтверждаются патоморфологическим и молекулярным исследованием ткани, полученной во время операции.
Симптомы обычно нарастают быстро и зависят от расположения опухоли. Часто встречаются:
МРТ с контрастированием — стандартный метод диагностики; обычно опухоль имеет характерный вид: кольцевидное накопление контраста вокруг зоны некроза с выраженным отёком вокруг. При необходимости дифференциальной диагностики (лимфома, метастаз, абсцесс) используются перфузионная МРТ или МР-спектроскопия. Окончательный диагноз подтверждается патоморфологическим и молекулярным исследованием (статус IDH, метилирование MGMT и другие генетические маркеры) ткани, полученной во время операции, и эта информация напрямую определяет план лечения.
У пациентов с глиобластомой стандартным подходом безоговорочно является операция; хирургическое удаление практически всегда рассматривается в первую очередь. Биопсия без резекции становится вариантом только тогда, когда безопасно оперировать опухоль невозможно.
Во время операции для более точного определения границ опухоли применяются нейронавигация, флуоресцентные методы (флуоресцеин, 5-ALA) и интраоперационное ультразвуковое исследование. Даже при так называемых «бабочковидных» глиомах — опухолях, распространяющихся через мозолистое тело на оба полушария, — в первую очередь может рассматриваться резекция. После операции проводится 6-недельный курс одновременной лучевой терапии и химиотерапии темозоломидом, а затем около 6 месяцев адъювантного темозоломида.
При глубоком или высокорисковом расположении опухоли, а также у пациентов с низким функциональным статусом или в пожилом возрасте, безопасное полное удаление может быть невозможным. В этих случаях сначала выполняется стереотаксическая биопсия для подтверждения диагноза, после чего проводится стандартная или укороченная (гипофракционированная) лучевая терапия и химиотерапия с учётом возраста и общего состояния.
При рецидиве или прогрессировании опухоль повторно оценивается; в зависимости от ситуации могут рассматриваться повторная операция, терапия TTFields, химиотерапия второй линии или участие в клиническом исследовании.
Как принимается решение при глиобластоме и как обычно выглядит курс лечения.
МРТ с контрастированием определяет опухоль и её отношение к окружающим структурам; при необходимости перфузионная МРТ или МР-спектроскопия помогают уточнить картину.
Локализация, размер, возраст и функциональный статус пациента оцениваются вместе, с самого начала привлекаются радиотерапевт и медицинский онколог.
Дальнейший путь в первую очередь зависит от того, можно ли безопасно прооперировать опухоль. Выберите профиль, чтобы увидеть детали.
Регулярный МРТ-контроль во время и после лечения подтверждает, что опухоль остаётся под контролем.
Проводятся обследования, лабораторные анализы, оценка анестезиологом и планирование нейронавигации; отдельно рассматриваются хирургия в сознании (awake surgery) и картирование мозга, если опухоль расположена рядом с функционально значимыми зонами коры.
Максимально безопасное удаление проводится с одновременным использованием нейронавигации, флуоресцентных методов и интраоперационного УЗИ для определения границ опухоли. При крупных опухолях или высокорисковой локализации пациент первую ночь остаётся под наблюдением в реанимации. Ранняя послеоперационная визуализация подтверждает результат.
Повторный неврологический осмотр, контроль боли и постепенная активизация под наблюдением; именно в этот период впервые могут проявиться любые послеоперационные неврологические изменения.
Пациенты со стабильным неврологическим статусом выписываются домой с рекомендациями.
Результат патоморфологического исследования обычно готов примерно через неделю; более полное молекулярное исследование (статус IDH, метилирование MGMT) занимает около четырёх недель. По мере поступления результатов совместно с радиотерапевтом планируется и начинается дальнейшее лечение.
Проводится 6-недельный курс одновременной лучевой терапии и химиотерапии темозоломидом, затем около 6 месяцев адъювантного темозоломида с регулярным МРТ-контролем.
Показано для типичного, неосложнённого случая. Индивидуальный курс лечения может отличаться.